Anfrage-Formular

Wichtiger Hinweis!

In dringenden Notfällen nehmen Sie bitte sofort telefonisch oder per Fax Kontakt mit uns auf:

Tel.: +49 211 27112020

Fax: +49 211 30180527

Die mit * gekennzeichneten Angaben benötigt der DRK Assistance unbedingt, um Ihren Hilferuf bearbeiten zu können. Bitte füllen Sie das Formular möglichst komplett aus.

1. Wer meldet?

Name*

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Vorname*

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Firma / Organisation / Behörde

Telefon Festnetz und/oder Mobil*

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E-Mail

Weitere Erreichbarkeit

2. Wer ist erkrankt/verletzt?

Name*

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Vorname*

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Geburtsname

Alter/Geburtsdatum*

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Anschrift in Deutschland:

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Momentane Anschrift:

Aufenthaltsort*

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Land*

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3. Wo wird die bzw. der Erkrankte/Verletzte ärztlich behandelt?

Name des Krankenhauses

Anschrift des Krankenhauses, Abteilung/Station/Zimmer

Name des behandelnden Arztes*

Bitte ausfüllen!

Telefon des Arztes*

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Welche Sprache spricht der Arzt*

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Bemerkungen

4. Was ist vorgefallen? Wie kann der DRK Assistance helfen?

Bitte schildern Sie kurz die Art der Verletzung/Erkrankung und die Situation vor Ort:

5. Wer zahlt die Krankenhauskosten?

im Ausland

in Deutschland

6. Besteht eine Auslandsreisekrankenversicherung oder eine Mitgliedschaft beim Deutschen Roten Kreuz?

Name

Vorname

Orts-/Kreisverband

Mitgliedsnummer

Versicherung

Versicherungsnummer

Hinweis:

Diese Anfrage begründet noch keinen Auftrag für die DRK Assistance GmbH.

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Bitte überprüfen Sie alle Angaben auf ihre Richtigkeit.